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L’atelier : Tool Box
          L'ABC de l'autogestion des soins

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Téléphone: Résidence: * Travail / Cellulaire:
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anglais français français et anglais
*De quelle maladie
souffrez-vous?

*Comment avez-vous entendu
parler du programme?

Avez-vous déjà consulté un professionnel de la santé dans un des six hôpitaux du Centre universitaire de santé McGill (CUSM)? (l’Hôpital : Général de Montréal, Royal Victoria, Neurologiques de Montréal, Lachine, l’Institut thoracique de Montréal et l’Hôpital de Montréal pour enfants)

*

Jours ou heure préférées (Les ateliers de 2.5 heures auront lieu une fois par semaine pendant six semaines consécutives)
Veuillez, s’il vous plaît indiquer vos préférences dans l’ordre avec les chiffres : 1, 2, 3, 4
Jours        
préférées: *
mardi
*
mercredi
*
jeudi
*
fin de semaine
(samedi ou dimanche)
Heures     
préférées: *
matin (ex. 10h00 - 12h30)
*
après-midi (ex. 14h00 - 16h30)
*
soir (ex. 18h15 - 20h45)

Pour des raisons de sécurité, veuillez entrer les
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Formulaire conçu et programmé par Marcus Arts et Marc-André Meloche

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